“H ακτινοθεραπεία ως αντιμετώπιση του καρκίνου κεφαλής-τραχήλου”

Οι επιπτώσεις

Κείμενο: θεανώ Γαρμπή

Η ακτινοθεραπεία παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση του καρκίνου κεφαλής-τραχήλου.

Η δόση της ακτινοβολίας για την θεραπεία του, εξαρτάται από την εντόπιση και τον τύπο του όγκου, καθώς και από το κατά πόσον η ακτινοθεραπεία θα είναι η κύρια θεραπευτική αντιμετώπιση ή θα γίνει σε συνδυασμό με άλλες μεθόδους.

Ανάλογα με το στάδιο και την εντόπιση της πρωτοπαθούς εστίας, και με το αν υπάρχουν μεταστάσεις στους τραχηλικούς λεμφαδένες, στο πεδίο της ακτινοβολίας μπορεί να βρίσκονται η στοματική κοιλότητα, οι σιαλογόνοι αδένες και τα οστά της άνω και κάτω γνάθου του ασθενούς.

Στους ασθενείς με καρκίνο κεφαλής-τραχήλου, στους οποίους εφαρμόζεται η ακτινοθεραπεία ως κύρια αντιμετώπιση, η συνήθης δόση ακτινοβολίας είναι 50-70 Gy (1Gray=1J/Kg). Αυτή η δόση δίνεται συνήθως μέσα σε ένα χρονικό διάστημα 5-7 εβδομάδων (1 φορά την ημέρα για 5 ημέρες την εβδομάδα),2 Gy ανά συνεδρία.

Ακόμα και με το βέλτιστο ακτινοθεραπευτικό πρόγραμμα, θα παρατηρηθούν αλλαγές στους ιστούς αυτούς που θα βρεθούν στο πεδίο ακτινοβολίας. Οι ιστοί με ταχείς ρυθμούς εξαλλαγής θα υποστούν οξείες αντιδράσεις στην ακτινοθεραπεία (πρόωρες αντιδράσεις), ενώ εκείνοι που εξαλλάσσονται βραδύτερα θα εμφανίσουν τις επιπτώσεις της ακτινοθεραπείας μήνες ή χρόνια μετά το τέλος της.

Καθώς η πενταετής πρόγνωση για τους ασθενείς με καρκίνο κεφαλής-τραχήλου ανέρχεται στο 80% σε περιπτώσεις έγκαιρης διάγνωσης και στο 35 με 40% στα πιο προχωρημένα στάδια, σκοπός της ακτινοθεραπείας θα πρέπει να είναι η όσο το δυνατόν καλύτερη διατήρηση της λειτουργίας των φυσιολογικών ιστών και ο όσο δυνατόν μικρότερος τραυματισμός τους.

Η ακτινοθεραπεία συνοδεύεται από μια σειρά ανεπιθύμητων επιπτώσεων που αφορούν στον στοματικό βλεννογόνο, στην αίσθηση της γεύσης, στο περιοδόντιο, στα οστά, στους μυς και στις αρθρώσεις, στους σιελογόνους αδένες και στον οδοντικό φραγμό.

Η καταστροφή του στοματικού βλεννογόνου εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη δόση της ακτινοβολίας, τον όγκο του ακτινοβολημένου ιστού και τον τύπο της ιονίζουσας ακτινοβολίας.

Βλεννογονίτιδα οφειλόμενη στην ακτινοβολία ορίζεται η φλεγμονώδης αντίδραση της στοματικής και στοματοφαρυγγικής βλεννώδους μεμβράνης, κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας. Είναι αναπόφευκτη αλλά παροδική αντίδραση. Το 80% των ασθενών παρουσιάζει ψευδομεμβρανώδη βλεννογονίτιδα, που προκαλεί δυσκολία στην πόση, βρώση, κατάποση και ομιλία. Μπορεί επομένως να οδηγήσει σε διατροφικά προβλήματα. Η βλεννογονίτιδα παραμένει καθ’όλη τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας, εμφανίζεται στον μέγιστο βαθμό της στο τέλος της περιόδου ακτινοβόλησης και συνεχίζεται για 1-3 εβδομάδες μετά της θεραπείας.

  • Η αλλαγή στη γεύση

Η αλλαγή στη γεύση είναι μια γρήγορη αντίδραση στην ακτινοθεραπεία και προηγείται της βλεννογονίτιδας. Η απώλειά της γεύσης εμφανίζεται σχετικά νωρίς. Επηρεάζει την πρόσληψη τροφής, τη μάσηση και την απόλαυσή της. Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν μερική ή ολική απώλεια γεύσης. Η μερική απώλεια της γεύσης παρατηρείται να αυξάνεται δραματικά με συσσωρευμένη δόση 30 Gy (στις 3 εβδομάδες), ενώ από εκεί και πέρα η απώλεια γίνεται ολική.

Η απώλεια της γεύσης δεν είναι αποτέλεσμα μόνο της επίδρασης της ακτινοβολίας στους γευστικούς κάλυκες, αλλά οφείλεται και στη μειωμένη ροή σιέλου. Η χαμηλή ροή σιέλου μειώνει τη μεταφορά και διαλυτότητα των γευστικών διεγερτών, μειώνει την ικανότητα του σιέλου να προστατεύει τον στοματικό βλεννογόνο ενάντια στα βακτήρια, τους μύκητες και στις αλλαγές του στοματικού pH, επηρεάζει την ιοντική σύνθεσή του, που είναι σημαντική για την γεύση και επηρεάζει τη μάσηση.

Η απώλεια της γεύσης είναι παροδική και επιστρέφει σταδιακά σε φυσιολογικά ή κοντά σε φυσιολογικά επίπεδα μέσα σε ένα χρόνο συνήθως μετά την ακτινοθεραπεία, ενώ υπάρχουν φορές που διαρκεί έως 5 χρόνια. Σε σπάνιες περιπτώσεις παρατηρείται οι ασθενείς να παρουσιάζουν μια μόνιμη υπογευσία ή ακόμα και μόνιμη αλλαγή στη γεύση (δυσγευσία).

Στις περισσότερες περιπτώσεις πιο επιδεκτικές στη βλάβη είναι η αίσθηση του πικρού και του ξινού και όχι τόσο του αλμυρού και του γλυκού. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση στη δίαιτα των ασθενών των τροφών με υδατάνθρακες, για να διατηρηθεί η ηδονιστική πλευρά της σίτισης. Η αύξηση των επιπέδων πρόσληψης υδατανθράκων στη διατροφή των ασθενών αποτελεί περιβάλλον κατάλληλο για την ανάπτυξη των τερηδονογόνων μικροβίων.

  • Άλλοι σοβαροί κίνδυνοι

Ο κίνδυνος εμφάνισης περιοδοντικής νόσου είναι αυξημένος, καθώς η ροή του σιέλου είναι μειωμένη και η συσσώρευση πλάκας αυξημένη. Αυξημένος είναι και ο κίνδυνος εμφάνισης τερηδόνας οφειλόμενης στην ακτινοβολία, η οποία εξέλιξή της είναι τόσο ταχεία, που τα δόντια θα χαθούν πριν από την εμφάνιση προχωρημένης περιοδοντίτιδας.

Αυξημένος είναι και ο κίνδυνος ανάπτυξης οστεοακτινονέκρωσης. Στα οστά οι μεγάλες αλλαγές συμβαίνουν σχετικά αργά και έχουν να κάνουν με την επίδραση της ακτινοβολίας στο σύστημα αναδιαμόρφωσής τους. Η πιο σοβαρή επιπλοκή της ακτινοθεραπείας στα οστά είναι η οστεοακτινονέκρωση. Στην κάτω γνάθο εμφανίζεται σε ποσοστό 5-15%, ενώ στην άνω γνάθο τα ποσοστά είναι πολύ μικρότερα.

Όσον αφορά στους μυς και στις αρθρώσεις, μπορεί να εμφανιστεί τρισμός ή μειωμένη ικανότητα διάνοιξης του στόματος, ως αποτέλεσμα της ακτινοθεραπείας όταν περιλαμβάνει την περιοχή. Η μειωμένη διάνοιξη του στόματος ευθύνεται για κακή στοματική υγιεινή, προβλήματα στην ομιλία και στη σίτιση, ανικανότητα εξέτασης του στοματοφάρυγγα και οδοντικής θεραπείας, ενώ είναι ιδιαίτερα ενοχλητική για τον ασθενή. Ο τρισμός εμφανίζεται στους 3-6 μήνες μετά την ολοκλήρωση της ακτινοθεραπείας και συχνά γίνεται πρόβλημα εφόρου ζωής. Η σοβαρότητά του εξαρτάται από την εντόπιση του όγκου, από τη διαμόρφωση του πεδίου ακτινοβολίας, την πηγή της ακτινοβολίας και τη δόση.

  • Επιπτώσεις στους σιελογόνους αδένες

Η ακτινοθεραπεία έχει επιπτώσεις και στους σιελογόνους αδένες. Παρατηρείται αλλαγή τόσο στην ποσότητα όσο και τη σύνθεση του σιέλου. Ανάλογα με την εντόπιση των πυλών ακτινοβολίας, κατά τη διάρκεια της πρώτης εβδομάδας της ακτινοθεραπείας παρατηρείται μια σταδιακή μείωση ροής σιέλου, που μπορεί να φτάσει μέχρι και το 10% της αρχικής ροής.

Τα επίπεδα στα οποία θα φτάσει η ροή σιέλου εξαρτώνται από διάφορα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενούς, όπως η ηλικία και το φύλλο. Πολλοί ασθενείς καταλήγουν να μην είναι σε θέση να παράγουν πάνω από 1ml σιέλου μέσα σε χρόνο δέκα λεπτών.

Κλινικά η σημασία της μείωσης της ροής σιέλου είναι πολύ σημαντική. Όσο μεγαλύτερη η μείωση, τόσο περισσότερες είναι οι επιπλοκές που παρουσιάζονται στο στοματικό περιβάλλον.

Το ποσοστό μείωσης του σιέλου εξαρτάται από τη δόση της ακτινοβολίας. Η κλίμακα της δόσης κατά την οποία παρατηρείται σημαντική μείωση της ροής σιέλου κυμαίνεται μεταξύ 29 και 39 Gy. Η έκθεση των μειζόνων σιελογόνων αδένων στην ιοντική ακτινοβολία επάγει μέσα στους αδένες ίνωση, λιπώδη εκφύλιση, λοβιώδη ατροφία και κυτταρική νέκρωση.

Επιστροφή σε φυσιολογικά επίπεδα σιέλου πραγματοποιείται συνήθως μετά από ένα χρόνο από το πέρας της ακτινοθεραπείας, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να μην επανέλθει ποτέ στα προηγούμενα επίπεδα, προκαλώντας έντονη δυσφορία στους ασθενείς.

Εκτός από την ποσότητα του σιέλου, από την ακτινοβολία επηρεάζεται και η ποιότητά του. Μετατρέπεται σε άσπρο, ή κίτρινο ή καφέ υγρό με μεγάλο ιξώδες. Το pH του μειώνεται από 7,0 σε 5,0, γεγονός που είναι αυτόματα τερηδογόνο. Σε ένα τέτοιο περιβάλλον τα ανόργανα συστατικά της αδαμαντίνης και της οδοντίνης μπορούν εύκολα να διαλυθούν.

Παράλληλα παρατηρείται αύξηση στη συγκέντρωσή του σε νάτριο, χλώριο, ασβέστιο και μαγνήσιο, ενώ η συγκέντρωσή του σε κάλιο παραμένει στα ίδια περίπου επίπεδα. Αύξηση παρατηρείται και στη συγκέντρωση του σε ανοσοπρωτεΐνες, λυσοζύμη και *λακτοφερίνη, όμως σε συνδυασμό με τη μειωμένη ροή του, τελικά, δημιουργείται ανοσολογικό έλλειμμα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση των οξεογόνων και τερηδονογόνων μικροοργανισμών σε βάρος των μη τερηδονογόνων.

Οι αλλαγές με τη μεγαλύτερη κλινική σημασία είναι στην ποσότητα των *Streptococcus mutans, Lactobacillus και Candida.

Οι αλλαγές στην ποιότητα και την ποσότητα του σιέλου επιφέρουν μια σειρά από προβλήματα στη στοματική κοιλότητα: ξηροστομία, δίψα, δυσκολίες στη στοματική λειτουργία, δυσκολία στην εφαρμογή τεχνητών οδοντοστοιχιών, νυχτερινή δυσφορία, συσσώρευση βλέννας, αίσθημα καύσου, διαταραχές στη γεύση, αλλαγές στους μαλακούς ιστούς, αλλαγές στη μικροχλωρίδα της στοματικής κοιλότητας, περιοδοντική νόσο και τερηδόνα οφειλόμενη στην ακτινοβολία.

Τέλος, μετά την ακτινοθεραπεία οι ασθενείς αναφέρουν οδοντική ευαισθησία στις αλλαγές της θερμοκρασίας και κατά τη διάρκεια λήψης ξινών ή γλυκών τροφών, που είναι πιθανό να οφείλεται στην απώλεια της προστατευτικής δράσης του σιέλου. Αλλαγή παρατηρείται στη ρυθμιστική του ικανότητα και τις ανοσοποιητικές του ικανότητες.

Η κανονική λειτουργία των σιελογόνων αδένων θεωρείται κρίσιμης σημασίας για τη διατήρηση ενός υγιούς στοματικού βλεννογόνου, καθώς το σάλιο περιέχει προστασία με τις καθαρτικές, λιπαντικές και αντιμικροβιακές του ιδιότητες.

  • Τερηδόνα οφειλόμενη στην ακτινοθεραπεία

Η πλέον απειλητική για τους οδοντικούς ιστούς επιπλοκή της ακτινοθεραπείας είναι η ανάπτυξη τερηδόνας σχετιζόμενης με την ακτινοβολία. Είναι μια άκρως καταστροφική μορφή τερηδόνας με πολύ γρήγορη εξέλιξη. Γίνεται εμφανής μετά από μερικούς μήνες ακτινοθεραπείας.

Η τερηδόνα που εμφανίζεται σε ασθενείς που έχουν υποστεί ακτινοθεραπεία είναι μια νόσος πολυπαραγοντική. Η εμφάνισή της σχετίζεται ουσιαστικά με τις αλλαγές που συμβαίνουν στο στοματικό περιβάλλον, τόσο κατά τη διάρκεια όσο και μετά το πέρας της ακτινοθεραπείας.

Όταν στο τέλος της πρώτης εβδομάδας ακτινοθεραπείας εμφανίζεται η βλεννογονίτιδα, οι ασθενείς υποφέρουν από τρομερό πόνο και αδυνατούν να προσέξουν τη στοματική τους υγιεινή, με αποτέλεσμα τα επίπεδα οδοντικής πλάκας να αυξάνονται και να διαμορφώνεται έτσι ευνοϊκό έδαφος για την ανάπτυξη τερηδονογόνων μικροοργανισμών.Η βλεννογονίτιδα είναι μια κατάσταση που είναι σχεδόν αδύνατο να προληφθεί.

Στη φτωχή στοματική υγιεινή συνηγορεί και η υπερευαισθησία των δοντιών, που εμφανίζεται πολύ συχνά ως παρενέργεια της ακτινοθεραπείας. Ο ακριβής λόγος παραμένει ασαφής, αλλά φαίνεται να έχει να κάνει με την απώλεια του προστατευτικού στρώματος του σιέλου. (σιαλικό υμένιο-pellicle)

Η ακτινοβολία αυτή καθαυτή παίζει επίσης το ρόλο της, όταν οι οδοντικοί ιστοί είναι στο πεδίο ακτινοβολίας. Σύμφωνα με την έρευνα του Bekes, το 2009, όσο αυξανόταν η δόση της ακτινοβολίας τόσο πιο ευαίσθητη στην προσβολή από τερηδόνα εμφανιζόταν η οδοντίνη. Συναντάται επίσης η άποψη ότι, μετά την ακτινοβολία παραμένουν στην αδαμαντίνη ελεύθερες ρίζες, οι οποίες δρουν σε βάθος χρόνου, μετά το πέρας της ακτινοθεραπείας και είναι υπεύθυνες για ανεπιθύμητες ενέργειες.

Ο ρόλος που παίζει ο πολφός στην ακεραιτότητα του δοντιού είναι πολύ σημαντικός. Η αφαίρεσή του φαίνεται να προκαλεί αυξημένη ευθραυστότητα στο δόντι. Η καταστροφή του κολλαγόνου, λόγω της ακτινοβολίας, μέσα στον πολφό, μπορεί να οδηγήσει σε δευτερογενή ίνωση και μειωμένη αγγείωση, γεγονός που επηρεάζει το μεταβολισμό των οδοντοβλαστών.

  • Πόνος οφειλόμενος στην ακτινοθεραπεία κεφαλής-τραχήλου

Στα σύνδρομα καρκινικού πόνου συγκαταλέγεται και ο πόνος που προκαλείται από την αντινεοπλαστική θεραπεία, η οποία περιλαμβάνει χειρουργική αντιμετώπιση, ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία ή και συνδυασμό των παραπάνω.

Μετά την ακτινοθεραπεία κεφαλής-τραχήλου μπορεί οι ασθενείς να εμφανίζουν ίνωση των μυών της ακτινοβολημένης περιοχής. Όταν στο πεδίο ακτινοβόλησης περιλαμβάνονται οι μασητήρες, οι πτερυγοειδείς μύες και η κροταφογναθική διάρθρωση, μπορεί να εμφανιστεί μυικός σπασμός και περιορισμός της κίνησης της κάτω γνάθου, ή και αδυναμία διάνοιξης του στόματος, με συνοδεία πόνου.

Ο στοματοπροσωπικός πόνος, μπορεί να καταστεί ανεξέλεγκτος και ιδιαίτερα δυσάρεστος, ενώ εμφανίζεται σε ποσοστό έως και 90%, σε έντονη μορφή.

Σημαντικό είναι να έχουμε υπόψη τον αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης δεύτερου πρωτοπαθούς όγκου.

*Λακτοφερίνη: Ο κύριος ρόλος της είναι να μεταφέρει σίδηρο στο κύτταρο και να ελέγχει το επίπεδο του ελεύθερου σιδήρου στο αίμα και στα εξωτερικά εκκρίματα (σάλιο, δάκρυα κ.α). Ουσιαστικά δεσμεύει τον ελεύθερο σίδηρο και δεν αφήνει να συγκολληθεί με τα βακτήρια τα οποία χρειάζονται τον σίδηρο για να αναπτυχθούν και να αναπαραχθούν.  Ενεργώντας έτσι απομακρύνει το σίδηρο από τα βακτηρίδια, και το διαθέτει για τις δικές μας λειτουργίες. Η κυριότερη των οποίων είναι η τροφοδοσία όλων των κυττάρων με οξυγόνο.

*Streptococcus Mutans:Βρίσκονται συνήθως στην ανθρώπινη στοματική κοιλότητα και συμβάλουν σημαντικά στην δημιουργία της τερηδόνας. Είναι τα πιο σημαντικά βακτήρια που συνδέονται με τη φθορά των δοντιών.

Το βακτήριο περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον J Kilian Clarke, το 1924.

Πηγή:Επιστημονικό περιοδικό “Οδοντοστοματολογική πρόοδος” της Εταιρείας Οδοντοστοματολογικής Ερεύνης (Απρίλιος 2015), en.wikipedia.org

 

[Total: 7   Average: 2.1/5]